快速掌握老年患者低钠血症的诊治！
低钠血症是指血清钠低于135 mmol/L，伴或不伴有细胞外液容量改变的临床状况。在老年人群中低钠血症更为普遍。
《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组成员根据老年人群的特点，制定了老年患者(年龄≥60岁)低钠血症诊治的中国专家建议。
以下主要为该建议中低钠血症的诊断和治疗部分内容。
1．根据实验室检查仅可初步诊断低钠血症，需迅速判断病程、严重程度及收集病史，包括患者的饮食、饮水情况、是否合并急性疾病或基础疾病恶化、是否有恶性肿瘤、内分泌系统疾病、肺部疾病、脑外伤等病史及近期是否应用可能导致低钠血症的药物等。
2．血容量的判断对于鉴别诊断有重要意义。
(1)血容量判断：临床体征观察有无体位性低血压、心率变化、皮肤弹性改变、水肿等，老年患者由于增龄性皮肤改变，合并疾病多及用药种类多，需特别注意各种症状的鉴别诊断。
(2)血流动力学指标：部分老年住院患者，特别是已行中心静脉置管的患者可测定中心静脉压。
(3)实验室检查：尿素氨/肌酐值，脑钠肽值。
(4)血钠、尿钠、必要时测定血尿渗透压及肾素-血管紧张素-醛固酮测定。
(5)补液试验(500～1000 ml生理盐水)：试验性治疗以鉴别诊断是否伴有容量不足。
抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）的重要鉴别诊断是脑耗盐综合征（CSW），CSW和SIADH的鉴别点在于CSW低钠血症出现之前先有尿量、尿钠增加和低血容量的表现。SIADH患者本身容量正常，在输注等渗盐水之后尿量和尿钠会立即增加，血钠无明显增加，而CSW患者则有改善，见表6。
3．病史、渗透压和容量的判断对于低钠血症的诊断和鉴别诊断以及指导治疗有重要意义，见图1。
低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的严重程度、发病快慢等采取不同的处理方法，急性重症的低钠血症应紧急治疗，慢性轻症的低钠血症应慢性治疗。低钠血症的治疗强调个体化，但总的治疗措施包括：对症治疗；寻找病因，治疗原发病，祛除诱因；治疗并发症。
根据低钠血症发生的急慢性及严重程度，进行个体化的对症处理。
1．严重症状低钠血症的治疗：
(1)严重症状低钠血症需紧急处理，预防脑疝和大脑缺血引起的神经系统损伤。
(2)密切监测生命体征及生化指标，积极寻找低钠血症的原因，停止导致低钠血症的药物及可能因素。
(3)治疗见图2。对于急性严重症状低钠血症，血钠的纠正速度不必严格限制，也不必降低过度纠正引起的血钠升高。
(4)配好3％高渗盐水，以备应急所需；对于体重异常患者，可考虑2 ml/kg的3％高渗盐水输注，不必限于100 ml；因脑功能恢复需要时间，且应用镇静剂、插管等均会影响判断，因此不必要求重度低钠血症患者症状立即恢复；如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。
2．中度症状低钠血症的治疗：
(1)中度症状低钠血症应给予有限的高渗盐水、等渗盐水、口服钠盐、限水或普坦类药物治疗。
(2)检测血钠浓度，如果血钠浓度增加，但症状不改善，建议寻找其他能解释症状的诊断；如果对因治疗中血钠进行性下降，建议如严重症状低钠血症一样管理。
3．无或轻度症状的慢性低钠血症的治疗：
(1)对于无症状的慢性低钠血症．不推荐以单纯升高血钠浓度为目标的治疗。去除诱因，停用非必需的液体、药物和其他能够导致低钠血症的因素，并根据病因治疗。
(2)监测临床表现和生化指标，根据患者血容量的不同进行相应的治疗，低容量性慢性低钠血症，以恢复细胞外容量治疗为主；高容量性慢性低钠血症，以限制液体量、预防容量超负荷治疗为主。慢性低钠血症以等容量性低钠血症为主，要明确是水多了还是钠少了，从而采取不同的治疗方法，钠少了补钠，水多了限水利尿。治疗总策略：限水；若患者不能配合限水，需药物治疗。
(3)慢性低钠血症的纠正不宜过快，否则可导致渗透性脱髓鞘综合征(ODS)，这是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病，由于慢性低钠血症时脑细胞适应了低渗状态，一旦迅速纠正，血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘。
①易患ODS的高危因素：血钠浓度≤120 mmol/L和/或低钠血症持续时间>48 h；低钾血症；饮酒；营养不良；肝病晚期。
②治疗目标：每日血钠升高的速度为4～8 mmol/L，24 h小于10mmol/L，48 h小于18 mmol/L，72 h小于20mmol/L，直至血钠浓度达到130 mmol/L。
老年人实际治疗目标更应保守，即血钠升高速度24 h小于6～8 mmol/L，48 h小于12～14 mmol/L，72h小于14～16 mmol/L。如果有ODS高危因素，任意24 h血钠纠正不超过5 mmol/L。
4．慢性低钠血症过度纠正处理：
(1)如果24 h血钠增加幅度>10 mmol/L，48 h>18 mmol/L，建议立即采取措施降低血钠并停止积极的补钠治疗；
(2)在严密监测尿量和液体平衡的情况下口服补充水分或输注10 ml/kg 5％葡萄糖溶液，输注速度3 mL•kg-1•h-1 ；(3)持续输液治疗，每小时复测血钠水平，直至血钠降至目标值；(4)上述处理仍不能改善，可以考虑给予糖皮质激素(如地塞米松4 mg q6h)治疗24～48 h。
低钠血症绝大多数情况下反映了机体有效渗透压低下的状态，从而引起细胞水肿，出现临床症状。低渗性低钠血症分类及常见病因见表3，若血清中含有其他渗透性物质，如葡萄糖或甘露醇，低钠血症也可发生等渗或高渗状态。
1．等容量性低钠血症的治疗
等容量低钠血症是老年人最多见的慢性低钠血症，且老年人发生低钠血症往往是多因素的，需综合判断，对因治疗。有引起低钠血症的药物要立即停用，由激素缺乏所致要补充替代治疗。其中SIADH是等容量低钠血症最常见的病因。
SIADH的治疗原则如下：
(1)首先需要完整的实验室检查证实SIADH的诊断，但可以在等待结果期间开始治疗。多数情况下SIADH是慢性低钠血症，治疗应遵循慢性低钠血症的治疗原则。
(2)对轻中度患者限制液体量是最常用、最佳及危害最少的一线治疗，在限制入液期间，密切监测血钠浓度(每4～6 h)，直至血钠浓度稳定在>125mmol/L，其后缓慢升高血钠以防过度纠正。如果患者限制入量24～48 h后无血钠升高迹象，或不能耐受限制液体摄入的治疗，应给予药物治疗。
(3)目前更多应用普坦类药物治疗，患者在最初24～48 h血钠可迅速升高，此时无需限制液体量，患者的口渴和增加摄入液体量可以缓冲血钠升高的速度。
最常用的药物有托伐普坦和考尼伐坦，FDA批准用于等容量和高容量低钠血症患者，欧盟仅批准用于等容量低钠血症患者。托伐普坦因是口服片剂，对老年人应用更为方便，建议起始剂量从7.5 mg起始，如48 h后血钠浓度仍低于135mmol/L或升高幅度低于5 mmol/L，可加量至15～30 mg。
2．低容量性低钠血症的治疗
低容量性低钠血症主要是由于失钠、失钾和水相对过多引起，其常见病因见表3，老年患者行动不便、认知功能下降、共病状况、营养不良等因素可导致脱水。治疗的关键是要明确证实存在容量缺失。
(1)遵循慢性低钠血症的治疗原则。主要是以恢复细胞外容量为主，应注意液体复苏后，输注含钾或碱性液体可纠正血钠下降；静脉输注等渗盐水或口服钠盐。
(2)停用噻嗪类利尿剂，应用氢化可的松纠正盐皮质激素缺乏。
(3)CSW是指在颅内病变的进程中，由于钠盐经下丘脑-肾脏途径丢失而以高尿钠、低钠血症、低血容量为临床表现的综合征，可行口服或静脉补钠。当CSW容量缺失纠正后，给予等渗盐水即可。
3．高容量性低钠血症的治疗
高容量性低钠血症的常见病因见表3，治疗应遵循慢性低钠血症的治疗原则。
(1)限制液体摄入量是第一步的，每日液体摄入量少于尿量和不显性失水的总和。
(2)大多数高容量性低钠血症应避免使用氯化钠片，以防口渴，水摄入增多致水潴留增加加重病情，应予限液+袢利尿剂，以防容量过多。
(3)不能耐受或限制液体不成功，可选择普坦类药物治疗。老年患者应从小剂量开始，托伐普坦7.5 mg/d逐渐加量至15～30 mg/d，应用2～4周后暂停，评估是否需要长期应用。有潜在肝病或肝硬化患者限制应用，严重肾功能不全可能疗效不佳。
(4)对于老年患者，在纠正低钠血症的同时，控制原发病更为重要。
老年人群低钠血症的原因很多见表3，在纠正低钠血症的同时，积极寻找病因，停止可以导致低钠血症的药物，治疗原发病及并发症。
对于伴有少尿的急、慢性肾衰竭或伴有多器官功能不全及无尿的低钠血症患者，纠正严重的低钠血症可能需要采用血液净化治疗的方法
1．常规的间断血液透析治疗由于治疗时间短(4～5h)，透析液中钠浓度较高(大约为136～140mmol/L)，治疗过程中血钠和血容量波动较大，不推荐用于严重的低钠血症的治疗。
2．临床上通常采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)方法治疗严重的低钠血症。尽管有研究认为在CRRT治疗过程中，血钠浓度的变化与患者的病死率没有直接关系，但仍需要根据患者的血钠情况调整透析液或置换液中钠的浓度，见表8，并以每12～24h递增一个浓度梯度来缓慢纠正低钠血症。
以上内容（非全文）摘自：《老年患者低钠血症的诊治中国专家建议》写作组.老年患者低钠血症的诊治中国专家建议.中华老年医学杂志.2016,35(8):795-804.
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